Entenda sobre a miomectomia e outras opções de tratamento

O que são miomas uterinos?

Miomas uterinos ou leiomiomas são tumores benignos muito comuns durante a vida reprodutiva da mulher. São formados a partir de células monoclonais de musculatura lisa e seu crescimento se dá por influência hormonal do estrogênio e progesterona. 

Sua prevalência em mulheres na vida reprodutiva pode chegar à 70%. Fatores de risco incluem genética, obesidade e tabagismo. Sabe-se que mulheres negras tem duas a três vezes mais chance de ter nódulos miometriais que mulheres brancas. 

A grande maioria dos miomas são assintomáticos e costumam ser achados de exames de ultrassom. Entretanto, a depender da sua localização, pode ocorrer sangramento uterino aumentado e até hemorragias. Além de dor, aumento do volume abdominal e infertilidade.

Classificando os miomas

Para que a gente entenda os sintomas e tratamento da miomatose uterina é importante entender a sua localização. De forma geral, eles podem ser classificados como submucosos, intramurais e subserosos.
Os miomas submucosos ficam localizados na parte mais interna do útero. Estão em íntimo contato com o endométrio e têm como principal sintoma o aumento do sangramento uterino.
Na parte intermediária e muscular do útero estão os miomas intramurais; e na parte mais externa do útero os subserosos.

Classificação dos miomas

Classificação dos miomas

Sintomas de mioma uterino

Como vimos, a maioria dos miomas são assintomáticos e descobertos por acaso nos exames de imagem de rotina. 
Os sintomas causados pelos miomas irão depender da sua localização, tamanho e quantidade. Quanto maiores e em mais quantidade, mais sintomas associados podem existir.
O principai sintoma de mioma uterino é o aumento do sangramento menstrual. Ele acontece tanto através do aumento do fluxo quanto através de um sangramento contínuo e incessante que prejudica a qualidade de vida da mulher. Esse sangramento, além de causar incômodo, quando em grande quantidade e por um período prolongado, pode causar anemia associado à deficiência de ferro. Não é incomum em quadros com grandes miomas e sangramento intenso, a mulher precisar de transfusão sanguínea devido a uma anemia grave. Os miomas mais associados a esse sintoma são os submucosos e intramurais. Quanto maior for o tamanho e quantidade desses miomas, mais importante tende a ser o sangramento.
As pacientes podem cursar com cólicas durante o período menstrual e essas se tornarem bastante intensas, necessitando de analgésicos para controle. Dor abdominal pode ocorrer com miomas volumosos, por compressão de outras estruturas abdominais.
Infertilidade e abortamento também podem estar associados à miomatose uterina, pela distorção do útero que esses tumores podem causar. 
Durante a gestação, os miomas tendem a crescer por influência dos hormônios circulantes no organismo. É preciso atenção e cuidado nas mulheres que já tinham grandes miomas antes de engravidar, pois seu crescimento durante a gestação, pode aumentar o risco de trabalho de parto prematuro e de dificuldade cirúrgica em caso de cesárea.

Tratamento para mioma uterino

Nem todos os miomas precisam de tratamento. Como a maioria são achados de exames de imagem e não causam sintomas, o acompanhamento ultrassonográfico é suficiente como seguimento. 
Quando necessário, o tratamento para miomas uterinos pode ser medicamentoso ou através de cirurgia. 

Medicamento para mioma uterino

O tratamento medicamentoso ou o uso de remédio para mioma uterino serve para controle de sintomas, como o sangramento aumentado e cólicas. Considerado como primeira linha de tratamento, são utilizadas medicações hormonais como os anticoncepcionais orais, implante contraceptivo, entre outros. É importante saber, que o tratamento hormonal aqui não elimina e nem diminui o tamanho do mioma, ou seja, não promove a cura. Mas é uma opção simples e não cirúrgica para melhorar os sintomas e dar qualidade de vida para as mulheres.
O DIU hormonal também é um grande aliado no tratamento de mioma uterino. O hormônio presente no dispositivo é uma progesterona e seu efeito tem ação local no útero. Tem bons resultados no controle das cólicas e sangramento, sendo considerado primeira linha de tratamento. Nos casos em que há distorção da cavidade uterina, como nos miomas submucosos ou intramurais grandes, o DIU não deve ser inserido, pelo risco aumentado de expulsão do DIU ou de mal posicionamento.
Outra terapia medicamentosa empregada são os análogos de GnRH (antagonistas e agonistas). Podem ser indicados no controle dos sintomas, quando o tratamento de primeira linha com medicações hormonais não for satisfatório. Tem papel fundamental em alguns casos em que será feita a cirurgia, já que os análogos de GnRH conseguem reduzir o tamanho do mioma e melhorar a anemia causada pelo sangramento uterino. Seu uso deve ser feito com cautela, pois essa medicação atua bloqueando o eixo hormonal da mulher, simulando uma menopausa temporária. Riscos como perda de massa óssea são tempo-dependentes e devem ser levados em consideração.

Cirurgia de mioma uterino

Quando há manutenção do sangramento mesmo com o tratamento hormonal, ou quando estamos diante de miomas de grande volume ou de pacientes com infertilidade sem outra causa aparente, a cirurgia de mioma é indicada.
Para o tratamento cirúrgico de miomas devemos ter em mente alguns fatores antes de indicar a melhor via da cirurgia. Fatores como idade, desejo gestacional, localização e tamanho do mioma irão influenciar nessa decisão.
É importante o acompanhamento com um especialista em cirurgia ginecológica para a correta indicação e via da cirurgia. A seguir, veremos mais sobre as modalidades cirúrgicas para tratamento de miomas.

Miomectomia

A retirada apenas do mioma ou miomectomia é um dos tratamentos para mioma uterino. Nesse caso, o útero é preservado e, por isso, é o ideal para pacientes que querem ter filhos.
Precisamos novamente entender a localização dos miomas, para programar a cirurgia. Nos miomas submucosos, que ficam localizados na parte mais interna do útero, a miomectomia pode ser feita através da histeroscopia. Nesta cirurgia, uma câmera e um instrumental de fino calibre, acessam a cavidade uterina por dentro, fazendo a ressecção do nódulo miometrial. 
É considerada uma cirurgia minimamente invasiva, com pouca dor no pós-operatório e retorno rápido da mulher às atividades cotidianas. O acesso cirúrgico é realizado via vaginal, não sendo feito cortes na pele. Como vantagem, principalmente para as pacientes que querem engravidar, é que essa cirurgia costuma causar menos dano ao endométrio e menor risco de formação de aderências dentro do útero. Complicações cirúrgicas incluem sangramento, perfuração uterina, intravasamento de líquido. 
Para miomas intramurais e subserosos, sempre que possível, a abordagem deve ser feita via videolaparoscopia. Para a cirurgia laparoscópica são feitas pequenas incisões na pele do abdome, de 5 a 12mm, por onde passamos pinças cirúrgicas para a realização da retirada dos miomas. Também é considerada uma cirurgia minimamente invasiva, na qual menor dano tecidual é causado e a recuperação pós-cirúrgica é menos dolorosa e mais rápida.
Em casos de miomas de grandes volumes, a via abdominal deve ser a via de escolha. Nesse caso, a incisão na pele geralmente utilizada é a de Pfannenstiel, a mesma realizada na cesárea. 
Não temos um número exato para dizer que o mioma é grande ou pequeno. A influência do tamanho do mioma para a escolha da via cirúrgica, dependerá também do tamanho do útero, quantidade de miomas e principalmente da experiência do cirurgião.

Imagem de Mioma em Histeroscopia

Imagem de Mioma em Histeroscopia

Histerectomia

A cirurgia definitiva para tratamento de nódulos miometriais é a histerectomia. Nela é retirado o útero com os miomas, portanto, é um tratamento definitivo e sem chance de recidiva. Porém, em mulheres que desejam engravidar, essa não é uma opção viável.
A histerectomia, assim como a miomectomia, pode ser realizada via laparoscópica ou via abdominal. A histerectomia laparoscópica hoje em dia é a técnica mais utilizada, chamada também de técnica minimamente invasiva, na qual incisões de 5-12mm são feitas no abdome. Menor dano tecidual é causado e a recuperação pós-cirúrgica se torna menos dolorosa e mais rápida.
Na laparoscopia ginecológica, o útero é retirado via vaginal e em seguida a vagina costurada em fundo cego. A relação sexual só será liberada 45-60 dias da cirurgia, após avaliação médica, pelo risco de abertura ou deiscência do fundo da vagina.
Na histerectomia abdominal total é realizada a incisão de Pfannenstiel, mesma utilizada na cesárea. Essa via é indicada em casos de úteros muito volumosos ou de grande dificuldade técnica. 
Na histerectomia podem ocorrer complicações como sangramento, dor no pós-operatório, infecção, risco de lesão de ureter, abertura do fundo vaginal. A cirurgia laparoscópica tem uma menor incidência de complicações, comparado com a abdominal.

Útero com Mioma

Miomas

Quanto tempo após a miomectomia posso tentar engravidar?

Os nódulos miometriais são causa de infertilidade e de abortamento. A miomectomia pode ser indicada se houver infertilidade sem nenhuma outra causa aparente.
Em casos de miomectomia histeroscópica é orientado que a mulher aguarde pelo menos três meses antes de tentar engravidar. E nos casos de miomectomia videolaparoscópica ou abdominal, um período mínimo de seis meses deve ser aguardado.
É importante saber que as mulheres que engravidarem após a realização de uma miomectomia, deverão ser acompanhadas mais de perto no pré-natal. Parto cesáreo deve ser indicado nestes casos e cuidados pelo risco aumentado de uma rotura uterina.
Para o tratamento de miomatose uterina existem várias abordagens medicamentosas e cirúrgicas disponíveis. É importante o acompanhamento por um cirurgião ginecológico experiente para definir a melhor opção. Agende uma consulta com a Dra. Carolina Lemos, especialista em Videolaparoscopia Ginecológica em São Paulo – SP.